Replik till Jan Beskows debattinlägg i svensk Psykiatri #4/05
Det är för mig befriande att läsa Jan Beskows debattinlägg om att språkbruket i DSM kan vara delorsak till vår tids stora, svenska samhällsproblem – långtidssjukskrivningarna. Jag ser uttryck för detta i min dagliga gärning som konsultpsykiatriker i Primärvården och som Försäkringsläkare. Såväl ordet diagnos som syndrom har i klinisk vardag jämställts med sjukdom. Därifrån är vägen inte lång till upplevd arbetsoförmåga som man ser som orsakad av diagnosen. Att sedan diagnosen i sig vidmakthålls av att man plockats bort ur ett av sina viktigaste sammanhang (arbete) och att själva undvikandet av sådant som väcker obehag, det har många behandlande läkare missat.
Problemet är dock inte enbart språkbruket i DSM utan också vilka föreställningar vi anammat under vår skolning. ”Man ska tro på sin patient” är ett djupt dike ur språklig synvinkel. Ja, man ska tro på det lidande som patienten beskriver men tolkningen av symptomen och boten, den har vi professionellt ansvar för. Att en patient ”känner ” att den inte kan arbeta är inte samma sak som att den inte kan. Kanske det t.o.m. är kontraindicerat att sjukskriva över huvud taget när det rör sig om ångestdiagnoser då sjukskrivningen förstärker upplevelsen av att det som väcker obehag är farligt. Att vila bort ångest går inte. Vi överlever inte utan vårt ångestsystem, problemet är att limbiska systemet i vår tid larmar för alltfler icke livshotande företeelser. Hela svenska folket håller på att bli sensitiserat för att känna.
”Ingen vet bättre än patienten vad patienten behöver” är en annan språklig fälla. Om doktorn drar en annan slutsats än patienten uppfattas detta ofta som att ”doktorn inte har lyssnat”. Det är bara dåliga doktorer som inte hör vad man säger, sådana som inte är bra på att möta patienten. Sådana doktorer som inte har ”patienten i centrum” och inte vårdar sina patient-läkarrelationer. Och någon dålig doktor vill man ju inte vara…..
Sjukskrivning är kanske den mest kraftfulla medicinska insats vi signerar. Den opererar bort individen från sin försörjning som ska säkra överlevnad för själv och familj. Arbete är en grundförutsättning för hälsa, inte bara ett hot som stor del av befolkningen och läkarkåren tycks tro.
Och hur ska man kunna ”bli frisk” från sina symptom om man försörjer sig på dem och fortfarande känner obehag när man närmar sig arbete? Det handlar inte om fusk. Det handlar om okunskap och missriktad välvilja. Man lär sig inga nya beteenden av att slippa undan. Man fortsätter bara att fly. När jag diskuterar detta med mina kollegor möts jag ofta av motrepliken ”Ja, men vi har ju så olika förutsättningar!” Men så lika vi är vad det gäller utveckling – vi måste själva lösa våra konflikter och problem.
Ångesten flödar i vårt samhälle. Svenskarna har blivit så känsliga för allt som ger sympaticuspåslag i kombination med att man har en orealistisk bild av hur livet ska vara. TRYGGT. När blev lidande onormalt, dvs alltid sjukt? Livet har ju alltid värkt och svidit? När man går vidare trots att det svider utvecklas man. Med att ”gå vidare” menar jag inte att man ska ”köra på som vanligt”. Det kallas bortträngning. Man ska ha respekt för kroppens signaler. Förstå att de berättar om en obalans. Boten är att man själv måste ändra sitt beteende för att återfå balansen. I det kan man behöva stöd; av anhöriga, arbetsledare och ev. behandling från sjukvårdens sida. Om man försöker göra det under sjukskrivning kan det bli svårt att generalisera det nya beteendet till den miljö det egentligen var tänkt för. Jag tror att det är därför det tar så lång tid för de s.k. utmattade att komma tillbaka. De är ännu mer stressade av att vara sjukskrivna och av att behöva komma tillbaka än av hur de hade det före sjukskrivningen.
Sjukskrivning vid ångestsyndrom och mindre svår depression är en behandlingsinsats som går tvärs emot inlärningspsykologi och beteendeterapeutisk forskning. Det är ett undvikande och passiviserar! En flykt som ger minskad oro i stunden men förstärker den över tid. Man blir rädd för att återgå i arbete. Rädsla stimulerar sympatikusreaktionen vilket stegrar ångestnivån och gör att man mår sämre. Sjukare?
Jag möter obehagliga nya diagnoser i min kliniska vardag. Ibland har patienterna satt dem själva, ibland sjukskrivande läkare. Exempel är ”chefsfobi, kravfobi, motivationsbrist, ensamfobi, arbetsoförmögen och stresskänslig. Samtliga av dessa diagnoser har varit underlag för sjukskrivning.
”There is something rotten in the state of Sweden”. Jag kan bara understryka att jag håller också med kollegan D. Eberhard i att ”det ofarliga borde förbjudas i Sverige” som han skrev i en debattartikel i DN i höstas. Vart tog för resten den debatten vägen?
Språket ja. Människans öde. Om någon är skeptisk till det dr Beskow uttryckte i sitt debattinlägg kan jag rekommendera ytterligare läsning. Den amerikanske psykiatrikern och filosofen Robert Jay Lifton har intervjuat överlevande ”naziläkare” och skrivit boken ”The Nazi doctors. Medical killing and the psychology of genocide” (Basic Books 1986). Det medicinska språket användes av nationalsocialisterna som grund för att sanktionera folkmord som aldrig hade kunnat genomföras så effektivt utan hjälp av våra kollegor, dessutom fr.a. psykiatriker.
Lyssna på era patienter. Tro på deras lidande. MEN skada dem inte genom att ta bort dem ur deras sammanhang och se dem som behövande istället för kompetenta.
En förutsättning för att vara trygg är att klara av att vara rädd.
Åsa Kadowaki
Leg.läkare, specialist i Psykiatri