Fakta och fiktion i psykoterapiforskning
Publicerad i "Sokraten"
Gerhard Andersson, professor, leg psykolog, leg psykoterapeut
Institutionen för beteendevetenskap, Linköpings universitet, Linköping
Email: geran@ibv.liu.se
Alla som är verksamma inom psykoterapiområdet vet att man knappast är överens över terapiskolegränserna vad gäller olika terapiers effektivitet. Under de senaste åren har saken även diskuterats i Sverige, bland annat i en serie artiklar i Läkartidningen. Syftet med denna artikel är att granska ett av argumenten som ofta dyker upp i olika sammanhang när frågan om gemensamma faktorers roll diskuteras. Argumentet lyder som följer. Eftersom en stor del av variansen i psykoterapiers utfall förklaras av gemensamma faktorer (30%), och i synnerhet den terapeutiska alliansen, samt att teknikfaktorer tycks stå för en betydligt mindre del av variationen (15%), är det av statistiska skäl mycket troligt att den s.k. Dodo-birdslutsatsen (alla terapier är lika bra) gäller. Som stöd för detta argument hänvisar man ofta till psykoterapiforskaren Michael Lambert’s modell (se figur 1), där han anger procentsatser för de olika faktorer som kan tänkas ligga bakom psykoterapiers framgång. Mig veterligen presenterades denna figur senaste gången i boken ”Psychotherapy relationships that work” (Norcross, 2002), men den fanns även med i förra upplagan av den berömda psykoterapihandboken ”Handbook of psychotherapy and behaviour change”. Den är dock borttagen i den senaste upplagan från 2004 (Lambert, 2004). Trots detta plockas modellen ofta fram på konferenser och i andra sammanhang. Jag var nyligen i Australien på konferens och där citerades modellen, men även i samband med ett symposium om gemensamma faktorer i psykoterapi som hölls vid European Association for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT) i Manchester 2004. Föredragshållare var David Shapiro vid University of Leeds. Jag kunde helt enkelt inte hålla tyst utan frågade honom rakt på sak om den modellen verkligen stämmer med verkligheten, och han svarade lite skyndsamt att det gjorde den visserligen inte, men att den var historiskt intressant. Nu undrar ni säkert vad jag menar.
Till att börja med vill jag påpeka att jag anser att den terapeutiska relationen är en nödvändig men inte tillräcklig faktor i psykoterapi, men att den inte kan isoleras från det övriga innehållet i terapin om det så är överföringstolkningar, bearbetning av dysfunktionella tankemönster, kedjeanalyser eller vad det nu kan vara. Alla som har jobbat med exponering vet exempelvis att det är svårt att få till någon exponering om man inte har en fungerande samarbetsrelation med klienten. Att jobba med borderlineproblematik är helt omöjligt utan en god terapeutisk relation (Kåver & Nilsonne, 2002), och det samma gäller nog de flesta områden där terapeut och klient möts. Redan på 1970-talet togs betydelsen av den terapeutiska relationen upp av beteendeterapeuter (Goldfried & Davison, 1976), så frågan är knappast varken ny eller ignorerad.
Problem med Lamberts modell
Enligt min mening är det största problemet med Lamberts modell att vi förleds att tro att psykoterapieffekter kan förklaras helt och fullt. Cirkeln är som ni ser rund och eftersom proportioner av varians delas ut, så blir summan 100%. Eftersom tårtbitarna i cirkeln inte överlappar torde det betyda att man har att göra med oberoende delar av den förklarade variansen. Detta är struntprat och stämmer inte alls med någon forskning. Mycket riktigt baseras Lamberts modell på ren gissning och ”uppskattning” utfrån att ha tagit del av ”en stor mängd studier” (Lambert & Barley, 2002). Sanningen är att de olika delar i psykoterapi som vi kan mäta (t.ex. teknikfaktorer, relationen osv) överlappar betydligt och att den oförklarade variansen (det som Lambert möjligen menar med extratherapeutic change) är betydande (långt mer än 40%)! Vi vet helt enkelt mycket lite om exakt vad det är som gör att våra klienter blir bättre, men undandtaget att faktiskt få terapi tycks vara bättre än att inte få det (definitivt när det gäller kognitiva och beteendeinriktade terapier för vissa specifika tillstånd som paniksyndrom). När således era kollegor talar om att det är relationen som förklarar mest av utfallet i terapi så har de antagligen fel (åtminstone statistiskt sett). I vilket fall så förklarar relationen garanterat mycket liten del av variansen i utfall, om vi nu inte gör det logiska misstaget att likställa psykoterapi med relationen och att inget annat ryms inom definitionen av psykoterapi. Om vi nu tittar lite närmare på den empiri som faktiskt finns vad gäller exempelvis betydelsen av terapeutisk allians (mätt med frågeformulär vilket visserligen är en allvarlig brist), så finner vi att den förklarade variansen snarare är några futtiga procent. Martin et al. (2000) fann en genomsnittlig korrelation på r=.22 mellan allians och utfall vilket ger ungefär 4% förklarad varians. Knappast de 30% som Lambert talar om. I alla fall skulle det i så fall vara 26% av relationen som vi inte lyckas fånga med våra mätinstrument. Visserligen är detta fullt rimligt att anta, men det är i alla fall inte säkert belagt i forskning. Fiktion snarare än fakta med andra ord. Eftersom i princip all forskning som citerar Lamberts modell är sambandsforskning, håller den av naturliga skäl en låg vetenskaplig kvalitet då ovidkommande faktorer inte kan exkluderas. Inte minst märks detta i den debatt som förts kring huruvida den terapeutiska allians är en konsekvens av den goda behandligen snarare än en förutsättning för en god behandling (se DeRubeis et al., 2005 med kommentarer). För att kunna avgöra dessa frågor behövs experimentella upplägg, vilket kanske inte låter sig göras så enkelt (t.ex att en terapeut avsiktligt skulle anstränga sig för att skapa en dålig relation). Däremot vet vi sedan länge att självhjälp med minimal terapeutkontakt tycks leda till anmärkningvärt goda resultat. Den Boer et al. (2004) fann en effektstorlek på d=.84 i jämförelse med väntelista och d=-.03 i jämförelse med andra terapiformer. I vår egen forskargrupp har vi nyligen presenterat data där vi jämförde panikbehandling via internet med terapeutledd behandling ansikte mot ansikte. Resultatet visade ingen skillnad (Carlbring et al., 2005). Att dodo-bird även skulle gälla skillnaden mellan terapeutledd och självadministrerad behandling med mycket lite terapeutkontakt nämns aldrig av dodo-birdförespråkarna som regelmässigt exkluderar självhjälp i definitionen av vad som menas med psykoterapi. Den Boer et al. (2004) skräder inte orden i sin svidande kritik: “Do psychiatrists underestimate the value of the acquisition of knowledge by patients?” “Do psychiatrists and psychotherapists overestimate the importance of the therapeutic relationship and their own level of experience?”
Jag är inte den enda som har problem med Lamberts gissningar. Beutler (2004) påpekade att Lamberts estimat var helt fel och vad som är än värre – att denna uppdelning i relation och teknik ger en felaktig bild av vad psykoterapi går ut på. Flera andra har reagerat på detta och ändå fortsätter modellen att leva sitt eget liv.
Andra exempel på dålig vetenskap
Lambert tycks ha backat på senare tid och i den senaste handbook (se ovan) är han betydligt mer modest och gör den spektakulära vändningen att utöka de gemensamma faktorerna till att även gälla det som vi i KBT och KT ser som teknikfaktorer (t.ex. att sätta agenda, att använda exponering). Med en sådan definition är det lätt att gömma undan de skillnader som faktiskt finns mellan terapiformer, exempelvis att man inte använder hemuppgifter, inte sätter upp en agenda, att man avbryter exponering när det känns jobbigt o.s.v., vilket kännetecknar vissa psykoterapeutiska metoder (ganska många faktiskt) (se Blagys & Hilsenroth, 2002 för en analys).
Bruce Wampold är en psykoterapiforskare som kör en stenhård agenda som går ut på att det är de gemensamma faktorerna och terapeuten som avgör terapins utgång och att teknikfaktorer är obetydliga (Wampold, 2001). När jag låter mina studenter läsa Wampolds meta-analyser (observera att dom väljer själva då vi har problembaserat lärande i Linköping där jag är professor), ser dom lätt hur Wampold är farligt nära forskningsfusk och förvrängning av det som framgår ur data. Självfallet får man små skillnader i metaanalyser där olika former av beteendeterapi och kognitiv terapi jämförs huller om buller (Wampold et al., 1997)! Att plocka bort studier som inte passar hypotesens syfte i metaanalysen (Wampold et al., 2002) är minst sagt tveksamt, även om vi förstås är tacksamma att han berättar när han gör det. Intressant nog är Wampolds argument om att terapier måste vara bona fide (det vill säga ha en seriös avsikt att hjälpa) indirekt ett argument för betydelsen av terapeutiska tekniker. En terapi som är avsedd att hjälpa vid depression måste ju på något sätt fyllas med ett innehåll som går i linje med detta syfte och då är det väl inte sällan fallet att detta innehåll operationaliseras i form av tekniker. Dessa må sedan gälla interpersonellt fungerande, bearbetning av dysfunktionella tankemönster eller beteendeaktivering, men de är i alla fall något utöver etablerandet av en god allians.
Tänk så olika vi tolkar forskningsresultat. Psykoterapiforskningens nestor Lester Luborsky och medarbetare (1999) genomförde en intressant om än metodologisk tveksam metaanalys över metaanalyser och fann att forskarnas terapeutiska skoltillhörighet korrelerade signifikant med utfallet i studien. Faktum är att sambandet var skyhögt r=. 73. För mig är den självklara tolkningen att man som patient bör söka sig till någon som är förankrad i sin terapimetod (allegiance). Detta är knappas något stöd för common factors-hypotesen som snarare nedtonar skillnader mellan terapier.
Ett potentiellt allvarligt problem i psykoterapiforskningen
Som ni redan har märkt har jag flera gånger hänvisat till metaanalyser. Jag skrev själv en bok i ämnet för några år sedan (Andersson, 2003). Metaanalyser figurerar nästan undantagslöst i diskussioner kring psykoterapiforskning. På många sätt har metaanalysen blivit ett viktigt och användbart verktyg i forskningen, men tyvärr missuppfattas s.k. effektstorlekar rejält. Möjligen är de felaktiga och kommer i framtiden att betraktas med stor skepsis. Att använda effektstorlekar från olika studier kan möjligen ge en fingervisning, men effektmåttet Cohen’s d har vissa statistiska egenskaper som gör det svårt att generalisera från studie till studie. Många hävdar att Cohen’s d är för sampelspecifikt, det vill säga att man får olika svar i olika sammanhang. Jag besparar er vidare utläggning kring detta, men det räcker att konstatera att om vi inte kan lita på metaanalytiska metoder så försvinner en hel del argument som förts fram i psykoterapiforskningen.
Slutord
Vi står inför en spännande utveckling vad gäller psykoterapi och psykologisk behandling. Jag rekommenderar en artikel med den korta titeln ”Psychological treatments” av Barlow (2004). Där argumenterar han för att evidensbaserade metoder ska gå under namnet psykologisk behandling för att på det viset skiljas ut från det mer generella begreppet psykoterapi som enligt Barlow sällan ryms inom sjukvården. I rättvisans namn måste dock påpekas att Barlow lyfter fram betydelsen av både terapeutisk erfarenhet och av relationen, men hela resonemanget förs helt klart inom ramarna för det evidensbaserade tänkandet.
Referenser
Andersson, G. (2003). Metaanalys. Metoder, tillämpningar och kontroverser. Lund: Studentlitteratur.
Barlow, D. H. (2004). Psychological treatments. American Psychologist, 59, 869-878.
Beutler, L. E. (2004). The empirically supported treatments movement: A scientist-practitioner’s response. Clinical Psychology: Research and Practice, 11, 225-229.
Blagys, M. D., & Hilsenroth, M. J. (2002). Distinctive activities of cognitive-behavioral therapy. A review of the comparative psychotherapy process literature. Clinical Psychology Review, 22, 671-706.
Carlbring, P., Nilsson-Ihrfelt, E., Waara, J., Kollenstam, C., Buhrman, M., Kaldo, V., Söderberg, M., Ekselius, L., & Andersson, G. (2005). Treatment of panic disorder: Live therapy vs. self-help via Internet. Behaviour Research and Therapy, 43, 1321-1333.
Den Boer, P. C. A. M., Wiersma, D., & Van Den Bosch, R. J. (2004). Why is self-help neglected in the treatment of emotional disorders? A meta-analysis. Psychological Medicine, 34, 959-971.
DeRubeis, R. J., Brotman, M. A., & Gibbons, C. J. (2005). A conceptual and methodological analysis of the nonspecifics argument. Clinical Psychology: Science and Practice, 12, 174-183.
Goldfried, M. R., & Davison, G. C. (1976). Clinical behavior therapy. New York: Holt, Rinehart and Winston.
Kåver, A., & Nilsonne, Å. (2002). Dialektisk beteendeterapi vid emotionell instabil personlighetsstörning. Teori, strategi och teknik. Stockholm: Natur och Kultur.
Lambert, M. J. (Ed.). (2004). Bergin and Garfield's handbook of psychotherapy and behaviour change (4 ed.). New York: John Wiley and Sons.
Lambert, M. J., & Barley, D. E. (2002). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (pp. 17-32). Oxford: Oxford University Press.
Luborsky, L., Diguer, L., Seligman, D. A., Rosenthal, R., Krause, E. D., Johnson, S., et al. (1999). The researcher's own therapy allegiances: A "wild card" in comparisons of treatment efficacy. Clinical Psychology: Science and Practice, 6, 95-106.
Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate. Models, methods, and findings. Mahaw, New Jersey: Lawrence Erlbaum.
Wampold, B. E., Minami, T., Baskin, T. W., & Tierney, S. C. (2002). A meta-(re)analysis of the effects of cognitive therapy versus 'other therapies' for depression. Journal of Affective Disorders, 68, 159-165.
Wampold, B. E., Mondin, G. W., Moody, M., Stich, F., Benson, K., & Ahn, H.-N. (1997). A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: empirically, "All must have prices". Psychological Bulletin, 122, 203-215.