Stödet för psykodynamisk terapi

Billy Larsson

 

Forskningsstödet för olika psykoterapiformer har blivit alltmer uppmärksammat under senare tid. Att stödet för KBT-terapier är bättre än för psykodynamisk terapi har uppfattats som självklart. Den uppfattningen har dock ifrågasatts av den psykodynamiska psykologen och psykoterapeuten Peter Ankarberg, som blivit flitigt förekommande i sammanhang som har med vetenskapligt stöd för psykoterapi att göra.

 Ankarberg är en skicklig skribent som skapar ett imponerande intryck genom att underbygga sina påståenden med en mängd referenser. Samtidigt avviker det han påstår i betydande grad från vad som hävdas i internationella forskningsöversikter såsom Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (Lambert, 2004) och What Works for whom? (Roth & Fonagy, 2005). Frågan infinner sig: kan det vara så att Ankarberg har skaffat sig en bättre förståelse för psykoterapiforskningens rön än vad världens främsta experter på området har - människor som ägnat decennier åt detta område - eller ligger det en hund begraven här?

 När Ankarberg i Insikten nr 4/05 skrev att stödet för psykodynamisk terapi var starkt blev jag förvånad hur han kunde påstå något sådant. Jag beslöt mig för att titta närmare på hans referenser. Jag häpnande då över hur ofta det som stod i Ankarbergs artikel inte hade täckning i de referenser han hänvisade till. Därför skrev jag skrev ett inlägg i en vänligt hållen ton till Insikten och trodde att Ankarberg skulle vara beredd att i vart fall ta bort sakfelen från sin artikel. Ankarberg medgav bara en del av sina misstag, och skruvade upp tonläget i sina svar (Insikten 4/05, 2/06). Efter debatten med mig har Ankarbergs artikel, som finns utlagd på Riksföreningen PsykoterapiCentrums hemsida, uppdaterats. Fler överdrifter och felaktiga siffror har där tagits bort än de som Ankarberg tidigare vidgått, men nya påståenden och referenser har tillkommit, som i sin tur rymmer nya felaktiga påståenden.

 Eftersom Ankarbergs artikel finns på RPC:s hemsida får artikeln prägel av något som svenska psykodynamiska terapeuter står bakom som grupp. Det är lätt att förstå att psykodynamiker vill visa att det finns stöd för terapiformen. Samtidigt får inte faktafel, felaktigt utnyttjande av referenser och citatförvanskning användas för att framhålla den egna terapiformen som mer empiriskt understödd än vad den är. En saklig debatt mellan olika organisationer för psykoterapeuter är värdefull, men försvåras om RPC stödjer en artikel som inte lever upp till grundläggande krav på en forskningsöversikt. Jag vill därför försöka visa hur illa ställt det är med Ankarbergs artikel, nämligen att han systematiskt felanvänder sina referenser och därmed förvanskar forskningsresultat på ett sätt som inte hör hemma i en seriös diskussion om psykoterapi­forskning. Det är därför bara skenbart som Ankarbergs artikel är en forsknings­översikt genom att ha en sådan form, den karaktäriseras bättre som en propagandaskrift än som en sammanställning av forskningsläget om PDT (psykodynamisk terapi). Min förhoppning är att även RPC tar del av denna artikel genom Webbsokraten och inser det allvarliga i att ställa sig bakom en artikel som innehåller så många oriktiga påståenden som Ankarbergs artikel gör, och att det därmed kan skapas förutsättningar för en konstruktiv dialog mellan olika organisationer för psykoterapeuter. För det är svårt att tro att RPC kan få respekt från organisationer som SFKBT eller BTF så länge man har Ankarbergs artikel på sin hemsida. Referenserna här är till den version av Ankarbergs artikel som finns på nätet, uppdaterad 070204.

 Det finns duktiga psykodynamiker i den internationella debatten om psykoterapi som Drew Westen och Peter Fonagy. Men Ankarberg kan inte, till skillnad från dessa personer, ingå i en seriös debatt om psykoterapiforskning. Det beror på att han vare sig iakttar de regler som gäller för saklighet i en debatt, eller använder sig av de begrepp och metoder som är vedertagna när det gäller att tolka forskningsresultat. Vanligen är artiklar i ämnet psykoterapiforskning publicerade i en tidskrift som använder en fackgranskare för att se till publicerade bidrag håller hög forskningsmässig kvalité. Så är inte fallet med Insikten, och Ankarberg har i Insikten nr 2/06 klargjort att han inte vill försöka få sin artikel antagen i en tidskrift som använder sig av en expertgranskare. Genom att artikeln inte är granskad av en områdesexpert kan Ankarberg avvika från de principer som är etablerade för hur en översiktsartikel om psykoterapi ska vara utformad. För att kunna ingå i en seriös debatt om stödet för psykoterapi hade Ankarberg behövt använda sig av principer som borde var självklara såsom att:

 1. Skilja mellan statistisk signifikans och klinisk signifikans för att kunna utvärdera hur effektiv en viss behandlingsform är. Det har varit känt i flera decennier att psykoterapi ger en statistiskt signifikant effekt, d v s att skillnaden mot en jämförelsegrupp med stor sannolikhet inte är slumpmässig. Men att en behandling är statistiskt signifikant är inte så intressant. Om en person är djupt deprimerad och får behandling, kan behandlingen leda till att patienten blir förbättrad i större grad än en jämförelsegrupp, men det utesluter inte att patienten fortfarande är deprimerad. Det är där den mer väsentliga kliniska signifikansen kommer in. Den innebär att förändringen inte bara ska vara statistiskt signifikant utan också i hög grad göra så att patienten blir påtagligt bättre, och allra helst ”botad”, d v s inte uppfyller diagnoskriterierna längre. Ska man hävda, som Ankarberg gör, att en behandling har god effekt måste man därför påvisa att effekten är så omfattande att den är kliniskt signifikant.

 Denna princip bryter dock Ankarberg mot. Ibland redovisar Ankarberg effektstorlekar för hur effektiv en behandling kan vara, och han framhåller någon gång att ett resultat är kliniskt signifikant, och det är bra. Men för att kunna driva sin tes att PDT, eller psykodynamisk korttidsterapi (PDKT) som Ankarberg ofta kallar det, har ”god effekt” tvingas han karaktärisera alla för PDT statistiskt signifikanta positiva resultat som tecken på ”god effekt” oavsett hur litet resultatet är. När Ankarberg hänvisar till Cochrane rapporten (Abbass et. al., 2006) påstår han att den visar att ”PDKT har god effekt och att den är bestående även vid långtidsuppföljningar” Vad står det då i den refererade rapporten? Jo, att PDKT ”shows promise, with modest to moderate, often sustained gains for a variety of patients.” (a.a., s. 1).

 Det är illa nog att Ankarberg tar bort ordet “often” för att skapa intrycket att PDKT har en bättre varaktighet än vad författarna själva anser. Men helt orimligt blir det när Ankarberg hänvisar till att rapporten skulle visa att PDKT ”har god effekt” när det rör sig om statistiskt signifikanta resultat som är ”blygsamma eller måttliga”.

 Här har vi ett exempel på att Ankarberg så gärna vill övertyga sina läsare om hur omfattande stödet för PDT är att han inte bryr sig om vad som står i den refererade artikeln. När Ankarberg påstår att ett resultat är ”gott” kan det alltså i artikeln han hänvisar till stå snarare det motsatta, att stödet är ”blygsamt eller måttligt”.

 2. Referera till minst två oberoende studier för att kunna påstå att stödet för en viss terapi ska vara i närheten av att ha ”starkt stöd”. Kravet på att ett resultat ska ha replikerats används såväl av de forskare som sökt kartlägga så kallade EST:s (empirically supported therapies), som av Roth and Fonagy (2005), och av SBU i Sverige. Det beror på att det är troligare att ett resultat i en studie kan vara korrekt om det har upprepats i en annan, oberoende studie. Om det bara finns en studie att åberopa som stöd för effektiviteten av en terapiform påtalar därför seriösa forskningsgranskare det osäkra underlag man har för att påstå att behandlingen är effektiv. Men denna försiktighetsprincip tillämpar inte Ankarberg. Trosvisst påstår han istället att PDKT har goda resultat vid bl. a. post partum depression, generaliserat ångestsyndrom, övervikt, kronisk smärta, funktionell dyspepsi, kroniskt magsår och specifik fobi, trots att han bara har en studie för varje diagnos att åberopa (i fallet specifik fobi via två referenser till samma studie).

 3. Bedöma kvalitén på de studier man refererar till. Med psykoterapiforskningens utveckling har kraven på vad som ska vara en bra studie hela tiden ökat. Därför är det en självklarhet att den som granskar stödet som finns för en viss behandling också måste göra en värdering av kvaliteten på de studier man åberopar. En sådan aspekt kan vara att söka bedöma en studies ”power” vilket innebär att försöka få en uppfattning om möjligheterna att i en jämförande studie upptäcka en skillnad mellan två behandlingsformer, om det finns en verklig sådan skillnad. Många studier som jämför två behandlingsformer har så få deltagare att det är svårt att upptäcka en skillnad, även om en sådan skulle finnas. En sådan begränsning hos en studie och andra svagheter tas upp i seriösa översikter om psykoterapiforskning.

 Ankarberg bryter dock mot denna princip genom att i sin artikel aldrig göra några överväganden om kvaliteten på de studier han refererar till. Det är desto mer anmärkningsvärt då forskarna i de refererade studierna ofta själva ser brister i de egna studierna. Ankarberg däremot nämner aldrig några brister i de studier han åberopar. Med tre intressanta undantag. En gång påstås att några studier är av ”låg kvalité” och två gånger ser han ”problem” i de studier han granskar. Har då dessa tre gånger något gemensamt? Jo, alla handlar om studier där KBT-terapier har fått ett bättre resultat än en PDT-terapi. I det första fallet gällde det tre depressionsstudier, i det andra fallet rörde det sig om två studier om bulimi, och i det tredje fallet om en nyligen publicerad studie som jämför schemafokuserad terapi med Kernbergs överföringsfokuserade terapi. En studie kan förstås alltid ha brister. Ankarberg anför ca 90 referenser som stöd för effekten av PDT. De flesta av dessa referenser finns med i den seriösa forskningsöversikten i Roth and Fonagy (2005). Där påtalas ofta olika brister, men Ankarberg däremot har inte en enda kritisk synpunkt på de artiklar som han refererar som stöd för PDT. Att bara komma med kritiska synpunkter när det gäller de resultat som är till PDT:s nackdel leder till en ytterst vinklad redogörelse. Det är svårt att ge någon annan förklaring till detta än att Ankarberg på förhand har bestämt sig för vad han vill komma fram till: stödet för PDT är starkt, (således finns det inga invändningar att göra mot studier som går att tolka så), och inga terapier kan vara bättre än PDT (därför måste sådana resultat bortförklaras). En seriös granskare av forskning på ett område skulle däremot inte på förhand bestämma sig för vad han/hon ska komma fram till.

 4. Skilja mellan om det är den standardiserade formen av psykoterapin som har fått stöd i en studie, eller om det är en speciell variant av terapiformen. Både KBT och PDT kan idag sägas vara paraplybegrepp som under sig rymmer ett antal olika terapier, som kan vara rätt olika sinsemellan. Därför är det viktigt att peka ut vilket terapeutiskt upplägg som fått stöd i en viss studie, och inte hävda att det är KBT eller PDT i allmänhet som fått stöd. Om man utifrån en studie av DBT (dialektisk beteende terapi) för borderlinepatienter, drar den generella slutsatsen att ”KBT har visar sig vara effektivt vid personlighetsstörningar” gör man sig skyldig till två övergeneraliseringar. För det första är det inte KBT i allmänhet som fått stöd i studien utan en speciell form av KBT. För det andra är det är inte heller för personlighetsstörningar i allmänhet som DBT har visat sig vara effektiv, utan för en specifik personlighetsstörning.

 Att skilja ut vilken variant av terapiformen som fått stöd bryter Ankarberg ofta emot, t ex när han hävdar att PDT ”har visat sig vara en effektiv behandling för patienter med personlighetstörningar.” Det är bara genom att använda sig av de ovan nämnda två formerna av övergeneralisering som Ankarberg kan stötta upp sin tes om det starka stödet för PDT. En rimlig beskrivning hade istället varit att ” Vid en del personlighetsstörningar har vissa former av PDT visat sig ha effekt.”

 När det gäller personlighetsstörningar finns det stöd för att PDT-varianter kan vara effektiva vid borderline personlighetsstörning, samt ett visst stöd för effekten vid diagnoserna i kluster C i DSM-systemet. Det saknas däremot randomiserade studier av PDT vid paranoid, schizoid, schizotyp, anti-social, histrionisk och narcissistisk personlighetsstörning. Visserligen hänvisar Ankarberg till den metaanalys som gjorts av Leichsenring och Leibing (2003) när det gäller anti-social personlighetsstörning. Men den i metaanalysen refererade studien där personer med anti-social störning var inblandade, gällde en jämförelse av olika behandlingsformer för personer med opiatberoende, där de samtidigt hade andra tilläggsdiagnoser (Woody et. al., 1985). Resultatet blev att “Those with opiate dependence plus antisocial personality disorder alone improved only on ratings of drug use” och “Antisocial personality disorder alone is a negative predictor of psychotherapy outcome.” (a. a., s. 417). Denna referens dokumenterar således inte att PDT är effektivt vid anti-social personlighetsstörning, utan den dokumenterar motsatsen.

 Eftersom det bara finns stöd för PDT vid en minoritet av personlighetsstörningsdiagnoserna kan man alltså inte dra slutsatsen att PDT generellt är effektivt vid personlighetsstörningar. Dessutom är det inte sedvanlig PDT som fått stöd, utan specifika och integrativa terapier med psykodynamiskt ursprung.

 När det gäller borderline åberopar Ankarberg en studie av Bateman och Fonagy (2001). Den studien gällde det som numer kallas mentaliseringsbaserad terapi, MBT. I denna terapi är patienterna delvis inneliggande och inriktningen är på att utveckla det som upphovsmännen senare har kommit att kalla för patienternas mentaliseringsförmåga. Behandlingen består av: (1) en timmes individuell psykoanalytisk psykoterapi/vecka, (2) en timmes analytisk gruppterapi var tredje vecka, (3) en timmes expressiv terapi/vecka med inriktning på psykodrama (4) samt ”community meeting” en timme/ vecka (Bateman & Fonagy, 1999). Detta kan säkert vara utmärkt psykoterapi, men det är omöjligt att utifrån en så omfattande och integrativ terapi dra slutsatsen att PDT är effektivt vid borderline. För det är inte PDT i allmänhet som fått stöd i studien utan just MBT.

 Detsamma gäller Ankarbergs påstående att PDT är effektivt vid störningarna i kluster C. Den studie som då åberopas är av Svartberg et. al. (2004). Terapin som används i studien tar sin utgångspunkt i Malans korttidsterapi, men den manual som har använts i studien (McCullogh Vaillant, 1997) visar att terapin är det som senare har kommit att kallas för APT, affect phobia therapy, (McCullogh & Andrews, 2001, McCullogh, et. al., 2003). Att det är denna terapiform som studien utvärderar framgår av McCullough et. al. (2003), s. 2. Man arbetar i terapin till stor del utifrån Malans välkända trianglar om konflikter, men fokuserar starkt på patientens känslor. Därutöver har man anspråk på att integrera aspekter från såväl beteendeterapi, kognitiv terapi, självpsykologi/rogeriansk terapi och gestalt-upplevelseinriktade terapier. T ex tillåter manualen att rollspel används och vissa inslag påminner om hur man i kognitiv terapi kan arbeta med patientens negativa tankar. Att det finns stöd för att denna integrativt orienterade terapi är effektiv vid störningarna i kluster C kan därför inte användas för att påstå att PDT i allmänhet är effektivt vid störningarna i kluster C.

 De andra studier som Ankarberg anför när det gäller personlighetsstörningar är antingen inga randomiserade studier, eller innefattar blandningar av olika diagnoser, varför det inte är möjligt att dra några slutsatser om någon PDT-terapi kan vara effektiv vid andra diagnoser än de nämnda. Det är alltså missvisande att generellt påstå att PDT är effektivt vid personlighetsstörningar. Vid vissa personlighetsstörningar finns det däremot former av PDT som har uppnått lika goda resultat som KBT-terapier.

 Men det är inte bara vid personlighets­störningar som Ankarberg drar generella slutsatser om värdet av PDT utifrån specifika former av denna terapi, utan detta är en genomgående svaghet i hans framställning. Ett ytterligare exempel är när Ankarberg hävdar att PDKT är en ”effektiv behandling vid bulimi.” De två studier han då anför jämför KBT med i det första fallet något som kallas STP, Short-term fokal psychotherapy (Fairburn, et. al., 1986), i det andra fallet en terapi som kallas Supportive-expressive therapy (Garner, et. al., 1993). Den första av dessa terapier utformades speciellt för den studien, och den andra terapin bedrevs utifrån en manual skapad av den psykodynamiskt orienterade terapiforskaren Lester Luborsky, kompletterad med specifika synpunkter om ätstörningar från PDT-teoretiker. Terapin i dessa två studier var alltså inte vanlig PDT-terapi utan det var terapier som var speciellt inriktade på ätstörnings­problematiken. Samtidigt visade det sig i bägge studierna att utfallet var till KBT-terapiernas fördel. Detta skapar dock problem för Ankarberg eftersom han verkar utgå från att ett sådant resultat måste vara fel. Rimligen kunde då Ankarberg hävda en av följande ståndpunkter.

 Antingen att dessa terapier är representativa för PDT, och då kan han komma med det positiva budskapet att det finns dokumentation av att PDT har effekt vid bulimi. Samtidigt får då Ankarberg bita i det sura äpplet att det också finns dokumentation av att KBT kan vara bättre än PDT vid bulimi. Alternativt kan Ankarberg hävda det andra budskapet som han vill få fram, att KBT inte är påvisat bättre än PDT vid bulimi, med motiveringen att de PDT-terapier som använts i dessa studier inte är representativa för PDT eftersom de är alltför speciella former av denna terapi. Men då får å andra sidan Ankarberg bita i det sura äpplet att det inte finns något stöd för att PDT i allmänhet är effektivt vid bulimi. Så vad väljer då Ankarberg? Jo, det märkliga är att Ankarberg väljer att ha bägge uppfattningarna samtidigt! Å ena sidan refererar han till dessa studier för att dokumentera att PDT är effektivt, å andra sidan försöker han underkänna att KBT fick bättre resultat genom att framhålla att terapierna inte är representativa för PDT. Därefter antyder han att om terapierna hade varit vanlig PDT-terapi så hade nog resultaten varit lika bra som för KBT. Om det vet förstås Ankarberg ingenting. Det motsatta kan lika gärna gälla: att sedvanlig PDT hade fått sämre resultat än dessa specifikt ätstörningsinriktade varianter av PDT-terapi. Denna brist på logik visar hur Ankarberg har två förutbestämda uppfattningar som styr hans analyser: stödet för PDT är starkt, och en KBT-terapi är aldrig bättre än en PDT-terapi. När han angående bulimi egentligen måste välja bort en av dessa två uppfattningar vägrar han det, och får därför göra den logiska kullerbyttan att både lyfta fram och underkänna sina bulimi-referenser på en och samma gång.  

 Dessutom, när Ankarberg ska försöka få det till att de använda dynamiska terapierna är sämre än vanlig PDT påstår han att terapeuterna i dessa terapier skulle ”undvika direkta diskussioner om ätande och vikt” till skillnad från i ”vanlig PDKT”. Men det stämmer inte. I STP-terapin gällde att ”particular attention was paid to the events and feelings which provoke episodes of overeating….To facilitate recall and discussion of such episodes, patients were asked to record their eating habits and the circumstances under which overeating occured. (Fairburn, et. al., 1986. s. 632).

 Ett ytterligare exempel på hur nonchalant Ankarberg är när det gäller vilken terapiform som fått stöd är hans hävdande av att PDKT har god effekt vid posttraumatisk stress. Han hänvisar då till Brom et. al. (1989). I det fallet rör det sig om en för denna problematik speciellt utformad behandling, utarbetad av Mardi Horowitz, grundad på en kombination av kognitiva stressteorier och psykoanalytisk teori. Överlag är det alltså diagnosspecifika behandlings­upplägg av PDT som är framgångsrika, fast Ankarberg använder dem till att dra slutsatsen att det är PDT i största allmänhet som har ”starkt stöd”. 

 5. Vara noggrann med att det som påstås med hänvisning till en referens har täckning i referensen. Detta är en genomgående brist hos Ankarberg, men några exempel får räcka. Ett är hur Ankarberg underbygger sitt påstående att PDT ”visar goda resultat vid anorexia nervosa”. Han refererar bl. a. till en studie av Dare et. al. (2001). Av studien framgår att familjeterapi och ”fokal psykoanalytisk terapi”, uppvisade en signifikant skillnad gentemot en kontrollgrupp. Eftersom ”more than two-thirds remained abnormally underweight at the end of the treatment”, var den kliniska signifikansen inte stor. Författarna själva karaktäriserar därför resultatet som “modest” och som ”relatively poor outcome of the majority of patients”. Ankarberg använder alltså inte referensen som man ska - att ge en hänvisning till var den intresserade läsaren kan läsa mer om de ”goda resultaten”. Det blir inte möjligt eftersom författarna själva inte anser sig ha några ”goda resultat” att uppvisa, utan bara blygsamma. Ankarberg utnyttjar alltså referensen till att förleda sina läsare att tro att det står något i referensen som inte står där, vilket en seriös författare av en forskningsöversikt inte skulle göra.

 Ett annat exempel på Ankarbergs refereringsteknik är hur han redogör för den studie som jämfört Youngs schemafokuserade terapi (SFT) med Kernbergs överföringsfokuserade terapi (TFP). Ankarberg konstaterar att SFT-patienterna hade signifikant mindre symtom efter tre år jämfört med TFP-patienterna. Samtidigt fokuserar han på att fler patienter i TFP-gruppen avbröt behandlingen efter ett år och avslutar sitt referat med: ”För de patienter som stannade längre än ett år i terapi var således behandlingsresultaten likvärdiga oavsett metod.” Därmed skapar Ankarberg ett intryck hos läsaren att studien utmynnar i att de två jämförda terapierna var lika bra, d v s att studien faller inom ramen för Ankarbergs allmänna budskap att en KBT-terapi aldrig är bättre än en PDT-terapi. Men var detta artikelns huvudbudskap? Nej, absolut inte. Slutsatsen i abstract är att ”STF is more effective than TFP for all measures.” Och artikeln utmynnar i: ”In conclusion, this study contributes to a positive treatment perspective for BPD by lending support to STF as a valid evidence-based practice.” (a.a., s. 657). Genom att göra artikelns huvudbudskap till något underordnat i sitt referat, och istället lägga sitt eget fokus på en detalj i framställningen, vilseleder Ankarberg läsaren om studiens resultat, på ett sätt som en fackgranskare av Ankarbergs artikel knappast hade accepterat.

 6. Vid citatanvändning, se till att citatet återger ståndpunkten hos den man citerar. Man får inte låna prestige åt en uppfattning som man själv har, genom att använda en citeringsteknik som gör att det ser som att den man citerar delar den egna övertygelsen, när så inte är fallet. Denna princip bryter Ankarberg emot när han hävdar att det saknas säkra belägg för att någon etablerad terapiform är bättre än någon annan. Han använder följande citat: ”To advocate empirically supported therapies as preferable or superior to other treatments would be premature. Not only is this endeavour impractical, but research is lacking. Advocating at this level is not supported by past or current research evidence.” Där stoppar Ankarberg citatet. Men stycket fortsätter så här: “Although there is little evidence of one form of psychotherapy having clinically significant superiority to another form with respect to moderate outpatient disorders, behavioral and cognitive methods appear to add a significant increment of efficacy with respect to a number of problems (e.g., panic, phobias, and compulsion) and to provide useful methods with a number of nonneurotic problems with which traditional therapies have shown little effectiveness (e.g., childhood aggression, psychotic behavior, and health-related behaviors).” (Lambert & Ogles, 2004, s. 180).

 Ankarberg väljer alltså att sluta sitt citat så att det ska se ut som att författarna delar hans uppfattning, d v s att alla terapiformer är lika bra, när de i själva verket anser att vid vissa diagnoser verkar KT och KBT terapier uppnå bättre resultat än PDT (”traditionella terapier”). Detta visar att Ankarberg inte är ute efter att redovisa vad Lambert och Ogles faktiskt anser. Istället vill han bedriva propaganda för sin tes att en KBT-terapi aldrig kan vara bättre än en PDT-terapi. Därför drar han sig inte för att beskära citatet så att det ska se ut som om framstående terapiforskare delar hans uppfattning, även när de inte gör det. Ankarberg använder alltså metoder som seriösa skribenter inte ägnar sig åt.

 Genom att inte respektera dessa sex principer kan Ankarberg bygga upp en framställning som avviker från den etablerade psykoterapi­forskningens rön. I synnerhet är det tre påståenden som är särskilt avvikande.

 Den första avvikelsen är att psykodynamisk psykoterapi skulle ha ett starkt stöd i forskning med höga metodkrav (sk RCT-studier). Samtidigt som Ankarberg publicerade sin artikel gjordes en likartad granskning av Fonagy, Roth and Higgitt, publicerad i två versioner (2005a, 2005b). Där konstaterades att det finns stöd för vissa former av PDT för en del diagnoser, men två saker framhölls. Det ena är att ”notwithstanding a history of over 100 years, psychoanalytically informed psychological therapies has a poor evidence base.” (Fonagy, Roth & Higgitt, 2005b, s. 367). Det andra är att det sällan eller aldrig är PDKT (på engelska, STPP, short-term psychodynamic psychotherapy) i allmänhet (”generic treatment”) som är effektivt, utan speciella varianter: ”This review clearly illustrates that STPP is very unlikely to be effective as a generic treatment.” (a.a., s. 373). Dessa författare, där i vart fall Fonagy själv är psykoanalytiker, ger alltså en bild som är motsatt den som förmedlas av titeln på Ankarbergs artikel: ”Starkt vetenskapligt stöd för psykodynamisk terapi”. Stödet är snarare svagt och det stöd som finns gäller inte PDT i allmänhet utan vissa former av PDT. På grund av det magra forskningsunderlaget lägger de tre författarna fram ett 9-punkters program för att komma tillrätta med bristerna. Något som däremot Ankarberg inte behöver göra, för enligt honom, till skillnad från den internationella expertisen på området, är läget för PDT redan gott, det finns ju mängder med studier att hänvisa till om det starka stödet för PDT, om man får tro Ankarberg.

 Den andra avvikelsen från vad forskningen kommit fram till är att PDT skulle vara effektivt vid specifika fobier. Det är en etablerad uppfattning att KBT-terapi är särskilt effektiv vid specifika fobier. Men Ankarberg kommer med det anmärkningsvärda påståendet att PDKT visar lika goda resultat som KBT. Han hänvisar till en och samma studie med hjälp av två referenser (Zitrin et. al.1978, Klein et. al. 1983). Den beteendeterapi (BT) som gavs i studien omfattade: (1) avslappningsövningar och exponering i fantasin, (2) exponering utanför terapin genom hemuppgifter, samt (3) självhävdelseträning med rollspel och liknande. Den andra terapin karaktäriseras som en stödterapi som var ”dynamiskt orienterad och ickestyrande”. Den beskrivs på följande vis: ”Patienterna tog initiativ i alla diskussioner; terapeuten var inte dömande och var empatisk, uppmuntrade patienten att uttrycka sina känslor och diskutera problem, ångest och interpersonella relationer. Terapeuten följde alltid patientens väg och styrde honom inte till att konfrontera fobiska situationer. Sådana konfrontationer uppmuntrades först till efter att patienten föreslagit detta. Realitetstestning och tolkning av patologiska försvar användes när det verkade behövas.” (Zetrin et. al., 1978, s. 308, min kursivering).

 I den terapin gjordes alltså inga tolkningar av fobin såsom att ha en symbolisk karaktär på det sätt som fobier brukar betraktas i den psykodynamiska traditionen. Däremot ingick exponering i bägge terapierna, i den ena på terapeutens initiativ, i den andra på patientens initiativ. Eftersom terapierna omfattade hela 26 sessioner är det inte förvånande att patienterna under så lång tid blev motiverade till att själva föreslå exponering. Idag vet vi att med fem timmars exponeringsinriktad terapi uppnår över 75% av patienterna med specifik fobi, en kliniskt signifikant förbättring (Emmelkamp, 2004). Att då anföra att PDKT skulle vara lika effektivt som KBT genom att hänvisa till en studie som är så gammal att KBT inte ens fanns då, och där terapin omfattar 26 sessioner av stödterapi där exponering kan ingå, det är verkligen inte att redovisa evidens för att PDKT är effektivt vid specifika fobier, tvärtom. Studien utmynnar i en viss kritik av BT-upplägget genom att konstatera att vare sig ”desensibilisering” till en låg ångestnivå eller ”flooding” behövs. Istället kommer studien fram till att det är exponering utanför terapin som är viktigt vid behandling av specifika fobier. Slutsatsen blir: ”The therapeutic task is getting the patient to cooperate, enter the phobic situation and remain.” (Klein et. al., 1983, s. 144). D v s exakt så som modern KBT bedriver behandling av specifika fobier! Studien påvisar alltså inte att PDKT är lika effektivt som KBT vid specifika fobier. Istället påvisar den värdet av exponering, det inslag som den psykodynamiska traditionen inte vill tillämpa för specifika fobier. Det är därför som exponeringsterapi rekommenderas för specifika fobier, inte PDT (Roth & Fonagy, 2005).

 Detta exempel visar hur önsketänkande från Ankarbergs sida leder honom till att se stöd för PDT där sådant inte finns. I sammanhanget kan också konstateras att när Ankarberg försöker framställa det som att SBU inte är lika insatt som honom när det gäller psykoterapiforskning påstår han att bl. a. dessa studier av fobier förbisetts av SBU, men så är inte fallet. Studierna är nämnda i Behandling av ångestsyndrom, volym 2, (2005), s. 46.

 Den tredje avvikelsen från vad forskningen kommit fram till är att PDT har god effekt vid dystymi. Dystymi är erkänt svårbehandlat och det finns inte stöd för att terapi är bättre än medicinsk behandling för detta tillstånd (Roth & Fonagy, 2005). Men Ankarberg påstår sig ha stöd för att PDT även har ”god effekt” vid dystymi och hänvisar till två artiklar, Maina, Forner och Bogetto (2005) och Guthrie, et. al. (1999). Som läsare tror man då att författarna till dessa studier ska hävda att de har funnit effektiv behandling för dystymi. Så är inte fallet i någon av studierna. I den första artikeln rör det sig om att jämföra två olika PDT-terapier med varandra och med en väntelistegrupp. I var och en av de tre grupperna ingick 10 patienter och av dessa hade 3 diagnosen dystymi. Således behandlades i denna studie bara sammanlagt 6 dystymipatienter med psykodynamisk terapi (i två olika varianter). Patienterna som fick terapi förbättrades signifikant jämfört med väntelistegruppen. Men effekten var inte god som Ankarberg påstår, utan författarna konstaterar att ”we were surprised of a quite low success rate in both treated groups.” Slutsatsen blev därför att den ena terapiformen, kallad BDT, ”may be a promising treatment for minor depressive disorders.” Att en särskild sorts psykodynamisk terapi kan vara en lovande behandling för vissa depressionsdiagnoser, är onekligen långt ifrån Ankarbergs tvärsäkra påstående att studien skulle visa att PDKT har god effekt vid dystymi.

 Den andra studien rör patienter som var bedömda som svårbehandlade. De hade en mängd olika diagnoser, där bara 10 patienter (9 %) hade en dystymidiagnos. Behandlingen de fick var inte heller PDT utan en speciell psykodynamisk-interpersonell terapi ”en form av interpersonell terapi utvecklad i England”. Studien utmynnar i att denna terapimetod, jämfört med en kontrollgrupp (som haft en sedvanlig kontakt med en psykiatriker), uppnått ganska små men signifikanta förbättringar. ”Although there was a significant improvement in the psychological status of the patients who received psychotherapy, the change in scores on the SCL-90 was relatively small, and most patients’ scores remained within the morbid range.” (a. a. s. 525). Inte nog med att terapin inte var PDT, effekten var alltså inte heller i denna studie ”god”, för den kliniska signifikansen var låg. Givetvis drar författarna inte heller slutsatsen att man funnit effektiv behandling för de 10-talet olika diagnoser som ingått i studien. För den som har elementära kunskaper i statistik vet att när man jämför grupper kan man bara uttala sig om skillnaden mellan grupperna är signifikant eller ej, inte om utfallet för enskilda individer eller undergrupper, t ex utfallet för de få patienterna med dystymidiagnos. Det kräver en separat analys av varje individ eller undergrupp, något som inte gjorts i dessa studier. Man behöver förmodligen inte ens vara statistiskt bevandrad för att inse att ska man forska om behandling vid en viss diagnos måste hela den grupp som studeras ha just den aktuella diagnosen, annars går det inte att dra slutsatser om behandlingen är effektiv vid den diagnosen eller ej. Att Ankarberg hävdar att han funnit att PDT har ”god effekt” vid dystymi är därför ett bisarrt påstående. Av de totalt 130 patienter som fått psykoterapi i dessa två studier, är det nämligen inte säkert att en enda av de sammanlagt 16 dystymipatienterna blev ens något förbättrad! Dessutom, om Ankarberg har rätt i att man kan forska om en behandling är effektiv för flera diagnoser samtidigt, varför då nöja sig med 3 eller 10 diagnoser som i dessa studier, varför inte ha med 20 eller 50 diagnoser i en och samma studie? Om Ankarberg hade rätt på denna punkt skulle det inte vara svårt att snabbt undersöka vilka terapiformer som har effekt vid vilka diagnoser.

 Jag har inte här gått igenom alla Ankarbergs referenser, och det finns referenser som Ankarberg återger på ett korrekt sätt. Men jag anser mig ha gett tillräckligt många exempel för att ha påvisat att Ankarberg missbrukar sina referenser i stor omfattning. Därmed vilseleder Ankarberg sina läsare. Det är allvarligt och diskvalificerar Ankarberg som seriös forskningsgranskare. Alla människor kan förstås göra fel. Men i Ankarbergs fall är felen så många att de inte kan bortförklaras som enstaka misstag. Syftet med hans artikel kan därför inte vara att allsidigt belysa hur läget ser ut för psykodynamisk terapiforskning. Istället verkar syftet vara propagandistiskt. Mönstret som framträder är att Ankarberg på förhand är så övertygad om att stödet för PDT är starkt, att han pressar in sina referenser i denna förutbestämda mall, oavsett vad som faktiskt står i referenserna. Detta för att sedan kunna göra Insiktens läsare glada över budskapet att PDT har starkt stöd i forskningen, och att det inte finns stöd för att KBT i något avseende skulle vara bättre än PDT. Att Ankarberg på förhand bestämt sig för vad han ska komma fram till är förklaringen till att hans framställning avviker från vad internationella fackgranskade översikter av samma ämne kommer fram till. Och eftersom det finns sådana översikter att ta del av för den intresserade, är Ankarbergs artikel inte bara vilseledande, den är också onödig.


 Referenser

Abbas, A. A., Hancock, J. T., Henderson, J., Kisely, S. (2006). Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders, The Cochrane library, 4.  

Bateman, A. & Fonagy P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: A randomized control trial. American Journal of Psychiatry, l56, 1563-1569.

Bateman, A., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalisation: an 18-month follow up. American journal of psychiatry, 158, 36-42.

Brom, D., Kleber, R. J., & Defares, P. B. (1989). Brief psychotherapy for posttraumatic stress disorders. Journal of clinical and consulting psychology, 57, 607-612.

Emmelkamp, P. M. G. (2004). Behavior therapy with adults. I M. J. Lambert (ed), Bergin and Garfield´s handbook of psychotherapy and behavior change, 5th ed. New York: Wiley.

Fairburn, C., Kirk J., O’Connor, M., & Cooper, P. (1986). A comparison of two psychological treatments for bulimia nervosa. Behaviour research and therapy, 24, 629-6423.

Fonagy, P., Roth, A., & Higgit, A. (2005a). Psychodynamic psychotherapies: evidence-based practice and clinical wisdom. Bulletin of Menninger clinic, 69 (1), 1-58.

Fonagy, P., Roth, A., & Higgit, A. (2005b). The outcome of psychodynamic psychotherapy for psychological disorders. Clinical neuroscience research 4, 367-377.

Garner, D. M., Rockert, W., Davis, R., Garner, M. D. (1993). A comparison between CBT and supportive expressive therapy for bulimia nervosa. American journal of psychiatry, 150, 37-46.

Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M., & Arntz. A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of general psychiatry, 63, 649-658.

Guthrie, E., Moorey, J., Margison, F., Barker, H., Palmer, S., McGrath, G., Tomenson, B., & Creed, F. (1999). Cost-effectiveness of brief psychodynamic-interpersonal therapy in high utilizers of psychiatric services. Archives of general psychiatry, 6, 519-526.

Klein, D. F., Zitrin, C. M., Woerner, M. G., Ross, D. C. (1983). Treatments of phobias. II. Behavior therapy and supportive psychotherapy: are there any specific ingredients? Archives of general psychiatry, 40, 139-145.

Lambert, M. J. (red). (2004). Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change, 5th ed. New York: Wiley.

Lambert, M. J. & Ogles, B, M. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. I M. J. Lambert (ed), Bergin and Garfield´s handbook of psychotherapy and behavior change, 5th ed. New York: Wiley.

Leichsenring, F., & Leibing, W. (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. American journal of psychiatry, 160, 1223-1232.

Maina, G., & Forner, F., & Bogetto, F. (2005). Randomized controlled trial comparing brief dynamic and supportive therapy with waiting list condition in minor depressive disorders. Psychotherapy and psychosomatics, 74, 43-50.

McCullogh Vaillant, L. (1997). Changing character: short-term anxiety-regulation psychotherapy for restructuring defenses, affects, and attachment. New York: Basic Books.

McCullogh, L. & Andrews, S. (2001). Assimilative integration: short-term dynamic psychotherapy for treating affect phobias. Clinical psychology: science and practice, 8, 82-97.

McCullogh, L., Kuhn, N., Andrews, S., Kaplan, A., Wolf, J., & Hurley, C. L. (2003). Treating affect phobia: a short-term dynamic psychotherapy. New York: Guilford press.

Roth, A., & Fonagy, P. (2005). What works for whom?: a critical review of psychotherapy research, 2nd ed. New York: Guilford Press.

SBU. (2005). Behandling av ångestsyndrom: en systematisk litteraturöversikt. Vol. 2. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.

Svartberg, M., Stiles, T. C., & Selzer, M. H. (2004). Randomized, controlled trial of the effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for cluster c personality disorders. American journal of psychiatry, 161, 810-817.

Woody, G. E., McLellan, A. T.,  Luborsky, L., & O'Brien C. P. (1985). Sociopathy and psychotherapy outcome. Archives of general psychiatry, 42,1081-1086.

Zitrin, C. M., Klein, D. F., & Woerner, M. G. (1978). Behavior therapy, supportive psychotherapy, imipramine, and phobias. Archives of general psychiatry, 35, 307-316.  

Comments