Om det höga ohälsotalet bland befolkningen
av Gregor Bergquist, KBT-psykolog

Inledning
I denna text avser jag att beskriva, problematisera och diskutera det höga ohälsotalet ur ett samhällsperspektiv. Det höga ohälsotalet, d.v.s. den höga andelen sjukskrivna i Svenska samhället är en i högsta grad aktuell och oroande fråga. Denna fråga i samband med arbetsmarknaden och sysselsättning kommer troligen vara den viktigaste i det kommande valet hösten 2006. Under andra delen av 90-talet skedde en kraftig ökning av sjukfrånvaro (se tabell 1, nedan), som fortfarande är på en mycket hög nivå samtidigt som förtidspensionerna ökat kraftigt (Marklund, S. & Theorell, T., 2005). Det råder stor oenighet bland forskarna om sjukfrånvarons orsaker, var ansvaret kan placeras och vilka åtgärder som behöver göras för att minska sjukfrånvaron. Olika forskare presenterar olika hypoteser och infallsvinklar, men det råder inget konsensus om dessa frågor. Därför blir en diskussion om detta område just en diskussion där man får väga olika forskningsresultat och åsikter mot varandra.
 
Figur 1, Antalet personer – uttryckt i termer av helårsarbete – med ersättning från socialbidrag, arbetsmarknadspolitiska program, öppet arbetslösa, förtidspension och sjukpenningersättning (Palmer, 2005, sid. 23).
 
Ur ett samhällsperspektiv
Kostnaderna för ohälsan och sjukförsäkringssystemet har varit snabbt ökande i Sverige och ligger i dagsläget på ca 150 miljarder kr/år (se figur 2, nedan). Under mitten av 90-talet ökade sjukfrånvaron markant och nivån har sedan legat kvar på en mycket hög nivå. Intressant är att Sverige är ensam om denna utveckling i Europa, bortsett från Norge och i viss mån Nederländerna (se figur 3, nedan). Kostnadsökningen har varit ca 6 % årligen i fasta priser sedan 1990, vilket är klart över BNP utvecklingen (Palmer, 2005). Kostnaden för samhället med en hög ohälsa är givetvis att välfärden för alla blir lägre, dels i form av ökade kostnader (skatter m.m.), att man får mindre välfärd i form av övriga samhällsfunktioner som vård, skola, omsorg etc., och dels att en mängd människor ställs utanför arbetslivet och därmed inte bidrar till samhällsproduktion.   
 
Figur 2, Totala kostnader för ohälsoförsäkringen i 2002 års priser (Palmer, 2005, sid. 21).
 
Figur 3, Sjukfrånvaro i EU länderna (Palmer, 2005, sid. 24).



En normal utveckling är sjukfrånvaron följer konjunkturen, och att sjukfrånvaron går upp under högkonjunktur och ner vid lågkonjunktur. Konjunkturen har en ”disciplinerande effekt” på sjukfrånvaron (Palmer, 2005). Tyvärr har detta inte varit fallet i Sverige under lågkonjunktur i början av 2000-talet. Under de senaste två år (04-05) har vi sett att sjukfrånvaron i Sverige har minskat något, medan förtidspensioneringen ökat kraftigt. År 2004 tillkom 70 000 förtidspensionerad vilket är den högsta siffran någonsin under ett år (konjunkturinstitutet, 2006). Ohälsan i Sverige drabbar i högre grad offentligt anställda och kvinnor, en skillnad som inte är tydlig i andra länder. Svenska offentlig anställd kvinnor är  t.ex. sjukskrivna 70 % mer än kvinnor med motsvarande arbete i Finland. Denna skillnad tyder på strukturella problem och kan till stor del inte förklaras med skillnader på arbetsmarknad och demografi, då Sverige har fler kvinnor i arbete och en äldre arbetskraft (Palmer, 2005).  
 
Det finns många hypoteser om varför ohälsan i Sverige haft en sådan oroande utveckling. En orsak som påverkar sjukfrånvaro och förtidspensionering är arbetskraftens ålder, och Sverige har den äldsta arbetskraften i Europa och en fortsatt åldrande befolkning. Detta faktum bidrar till ohälsan men kan enligt forskarna inte förklara de stora skillnaderna gentemot andra europeiska länder (Palmer, 2005). Att Sveriges arbetskraft fortsätter att åldras kommer dock att innebära ett fortsatt tryck på ohälsan i framtiden. En annan viktig faktor är ersättningsnivåerna i sjukförsäkringssystemet. Olika forskningsresultat har visat att ekonomiska incitament påverkar sjukskrivningsbeteende. Svenska studier visar t.ex. att det spelar stor roll hur mycket individen förlorar på sjukskrivning jämfört med att återgå i arbete, allt annat lika (Palmer, 2005). Det skulle kunna vara en förklaring bakom att svenska kvinnor är mer sjukskrivna än svenska män då de förlorar mindre på sjukskrivning. Det gäller framförallt i familjer med två inkomsttagare (Palmer, 2005). Ersättningsnivåer kan också förklara skillnader i sjukfrånvaro mellan olika länder. I Frankrike och Storbritannien är ersättningsnivåerna lägre än i Sverige och flera andra europeiska länder, och i Frankrike och Storbritannien är också sjukfrånvaron lägre (Palmer, 2005). I Finland och Tyskland har man dock låga nivåer av sjukfrånvaro, men ändå höga ersättningsnivåer. Palmer (2005) menar att det beror på sjukförsäkringssystemets utformning. I dessa två länder utmärker sig sjukförsäkringssystemet av en tidig ”skadereglering” och nära samarbete mellan arbetsgivare, läkare, företagshälsovård och sjukförsäkring (försäkringskassan eller motsvarande). Det innebär att systemet utövar en högre grad av kontroll och ”grindvaktsfunktion” än t.ex. i Sverige. Dessutom tillåter dessa system att arbetsplatser utvärderas och dåliga arbetsplatser där flera personer blivit sjukskrivna kan identifieras tidigt, och preventiva insatser kan sättas in. I dessa länder verkar också den stramare skaderegleringen konfrontera fler personer med att de måste söka nytt jobb p.g.a. olika anledningar. Sammanfattningsvis kan man konstatera att de stora skillnaderna mellan länder med hög sjukfrånvaro som Sverige, Norge och Nederländerna jämfört med andra europiska länder med låg sjukfrånvaro, är att de har höga ersättningsnivåer och låg kontroll i sjukförsäkringssystemet. Palmer (2005) menar att i Sverige är det sannolikt att människor i större utsträckning är sjukskrivna där byte av arbetsplats eller yrke vore en bättre lösning, och att människor därmed blir inlåsta i sjukförsäkringssystemet, när de borde höra hemma bland de arbetssökande. En annan relaterad aspekt är att sjukfrånvaro och förtidspensionering kan vara kopplad till arbetsmarknadens funktionssätt. Marklund och Theorell (2005) menar att ohälsan kan vara en del av dold arbetslöshet och att individer som idag är sjuka skulle kunna hitta för dem ett lämpligt arbete om arbetsmarknaden vore rörligare och hade ett större utbud. Palmer (2005) menar att en bakomliggande hypotes är att sjukförsäkringssystemet används som en allmän lösning på flera olika försörjningsbehov oavsett att problemet är familje-, socialt- eller arbetsmarknadsrelaterat. Han menar att det finns en tendens att använda sjukskrivning som försörjningssystem när andra lösningar vore korrekta. Vidare påpekar att Palmer (2005) att risken är att en legitimering sker av försäkringssystemet av en mängd olika aktörer, som arbetstagare, läkare, försäkringsadministration och politiker, för andra syften än det egentliga avsedda. Forskning visar att på flera ställen i landet har en sådan kultur etablerats (Palmer, 2005). Persson (2003) pekar på att sjukskrivning användas som regionalstöd. Han menar att försäkringskassan styrs av en underlig hybrid av centralisering och decentralisering, där resultatet blir en oklar ansvarsfördelning och underliga incitament. Försäkringskassorna beslutar lokalt om sjukskrivning, samtidigt som medlen fördelas centralt. Det innebär att personerna som beslutar inte har något budgetansvar. Lokalt blir det billigare om en hjälpbehövande blir sjukskriven (som betalas av staten) än om vederbörande får socialhjälp (som betalas av staten). Person (2003) menar att sjukskrivningar därmed kan fungera som en form av regionalstöd och att ju längre personen är sjukskriven eller förtidspensionerad, desto större blir vinsten för kommunen och regionen. Många pekar även på andra brister i försäkringssystemet. Bjurvald et. al. (2005) pekar på att desto mer försäkringskassorna har blivit belastade och blivit varit tvungna att hantera utbetalningar, desto mindre tid har de haft för kontakter med arbetsgivare, ordna rehabilitering för sjukskrivna och andra åtgärder för att påskynda återgång i arbete.
 
Relation mellan arbetsliv och organisation
Det finns en mängd organisatoriska orsaker och individuella orsaker bakom det höga ohälsotalet. Gruppfaktorer är inte lätt att visa på då ”gruppen” sjukskrivna är svårt att avgränsa och definiera som en grupp. Det enda gemensamma de har är ju att de är sjukskrivna. Ur ett organisatoriskt perspektiv finns det mycket som talar för att den fysiska ohälsan inom organisationer (företag, offentlig sektor etc.) blivit bättre med åren och inte bidrar med ökad ohälsa. Däremot finns det en hel del forskning som tyder på försämrad psyksocial arbetsmiljö. Forskare pekar på att arbetstempo och stress ökat och att individers möjlighet till påverkan, återhämtning och kontroll på arbetsplatsen minskat. Det har visats att det finns ett samband där höga krav och låg kontroll verkar vara en viktig orsak bakom sjukfrånvaro. Denna utveckling tror jag kan ha ett samband med en arbetsmarknad som är rigid och har stora skydd för arbetstagarnas anställning. Paradoxalt nog kan de höga skydden för arbetarna medföra att rörligheten på arbetsmarknaden begränsas och att arbetstagare blivit mer rädda att förlora sitt jobb. En del forskare menar att många arbetsplatser blivit ”tystare” där arbetstagare ej vågar uttrycka sina åsikter, och därmed får ett minskat inflytande och kontroll över sin arbetssituation. Ett relaterat fenomen är att det utvecklats en attityd inom organisationer som kräver ”full” friskhet för att få ett arbete. Denna attityd, som jag tror även den till stor del kan relateras till arbetsmarknadens orörlighet, medför att många människor riskerar att lätt åka ur arbetslivet, eller till och med har svårt att från början komma in på arbetsmarknaden. Efter sjukskrivning eller arbetslöshet som i sammanhanget är en dålig merit, kan det vara svårt att få tillträde tillbaka till arbetslivet. Konflikter är en naturlig del av arbetslivet och bra hanterade konflikter kan utveckla en arbetsplats. Dåligt hanterade konflikter kan däremot leda till mobbing, stress m.m. Forskning visar att kvinnor, men inte män, som har konflikter med chefer får en ökad risk för sjukfrånvaro. Sjukskrivningar kopplade till konflikter har också en tendens att bli mer långvariga, då konflikten medför ett obehag att gå tillbaka till arbetsplatsen (Oxenstierna et. al., 2005). I jämförelse med andra europeiska länder som Finland och Tyskland, verkar det som att en mer aktiv försäkringsadministration framgångsrikt kan påverka organisationer som har en dålig psykosocial arbetsmiljö, t.ex. i fråga om konflikter.
 
Konsekvenser och analys
Vad kan vi förvänta oss av framtiden? Forskarna menar att inte mycket tyder på att utvecklingen i Sverige med hög ohälsa kommer att minska. Det största problemet är inte den korta sjukfrånvaron utan de långa sjukskrivningarna och förtidspensioneringen. På sista 2-3 åren har förtidspensioneringarna ökat kraftigt, samtidigt som den korta sjukfrånvaron minskat. Denna ökning av förtidspensioneringen är troligen till stor del politiskt betingad, för att minska det statistiskt redovisade antalet sjukskrivna och arbetslösa. Det faktum att åldern på de förtidspensionerade har sjunkit medför också att kostnaderna för dessa personer kommer att ligga kvar under lång tid framöver. Den demografiska strukturen med en åldrande befolkning kommer också medför ett framtida tryck på ohälsan. Strukturellt sett menar t ex Palmer (2005) att inga egentliga förändringar har gjorts. Den enda som har gjorts är att arbetsgivarna från och med januari 2005 ska betala för den sjukskrivne med 15 % efter att sjuklöneperioden avslutats. Syftet med denna reform är att arbetsgivarna ska ta större ansvar för sina arbetstagare, men erfarenheter från Nederländerna visar att risken är att arbetstagarna möter detta krav med större selektering av arbetstagare snarare än insatser i arbetsmiljö och rehabilitering under sjukskrivning. Blir det utfallet riskerar arbetsmarknaden att bli ännu mer svårttillgänglig för personer som hamnat utanför den, t. ex. p.g.a. sjukskrivning. När det gäller det politiska och administrativa systemet menar Marklund och Theorell (2005) att de har en avvaktande och avvärjande hållning. Varken från politiskt håll eller från myndigheters håll finns det några långsiktiga strategier för att minska ohälsan. De menar att det politiska systemet och de administrativa systemen är fastlåsta i ett skuldtänkande som går ut på att peka ut andra aktörer och deras ansvar (ofta arbetstagarna och arbetsgivarna), snarare än att finna egna strategier. För mig framstår det som att viktiga orsaker bakom den höga ohälsan i Sverige är en kombination av att sjukförsäkringssystemet används för att möta andra problem, främst arbetsmarknadsproblem, och kombinationen höga ersättningsnivåer med låg kontroll och dåliga resurser i försäkringsadministrationen.
 
Referenser
Bjurvald, M., Hogstedt, C., Marklund, S., Palmer, E. & Theorell, T. (2005). Vad kan förklara den höga sjukfrånvaron? Ur Den höga sjukfrånvaron – problem och lösningar. Arbetslivsinstitutet
 
Konjunkturinstitutet. (2006). Ohälsa. URL: http://www.konj.se/lagetisvenskekonomienoversikt/lagetisvenskekonomi/ohalsa.4.165a3c2f6d286f5347fff895.html
 
Marklund, S. & Theorell, T. (2005). Lärdomar av sjukfrånvarokrisen. Ur Den höga sjukfrånvaron – problem och lösningar. Arbetslivsinstitutet
 
Oxenstierna, G., Widmark, M., Westerlund, H. & Theorell, T. Konflikter och sjukskrivningar. Ur Den höga sjukfrånvaron – problem och lösningar. Arbetslivsinstitutet
 
Palmer, E. (2005). Sjukskrivning och förtidspension de närmaste åren. Ur Den höga sjukfrånvaron – problem och lösningar. Arbetslivsinstitutet
 
Persson, M. (2003). ”Sjukskrivning används som regionalstöd”. DN 031018

Comments